فرم ارجاع دانش آموز به مرکزمشکلات ویژه یادگیری
بسمه تعالی
فرم ارجاع دانش آموز به مرکزمشکلات ویژه یادگیری
نام و نام خانوادگی : پایه تحصیلی : نام آموزگار :
تاریخ : تلفن منزل :
|
تعریف : دانش آموزی که دارای هوشبهر طبیعی، سلامت بینایی و شنوایی است اما در یک یا دو درس (خواندن، دیکته، ریاضیات) نسبت به سایر دروس ضعف قابل توجهی دارد به گونه ای که بر روی عملکرد تحصیلی وی تاثیرگذار است. |
1- آیا دانش آموز تا به حال مورد ارزیابی هوش قرار گرفته است؟ بلی خیر
2- چنانچه از جانب مدرسه برای رفع مشکلات دانش آموز در زمینه های ذیل اقداماتی انجام گرفته است ذکر نمایید.
الف) مراکز مشاوره بلی خیر
ب) مراکز روانپزشکی بلی خیر
نتیجه :
ج) مراکز توانبخشی (گفتار درمان-کاردرمان) بلی خیر
3- آیا دانش آموز از نظر رفتاری مشکل دارد؟ در صورت وجود مشکل حیطه مورد نظر را علامت گذاری کنید.
پر تحرک و بی قرار کم توجه و کم متمرکز پرخاشگر و نا آرام مضطرب و گوشه گیر بدون مشکل
4- آیا دانش آموز از نظر گفتاری مشکل دارد؟ در صورت وجود مشکل حیطه مورد نظر را علامت گذاری کنید.
لکنت زبان تکلم نامفهوم نوک زبانی دوزبانه بدون مشکل
5- آیا دانش آموز از نظر جسمی مشکل دارد؟ در صورت وجود مشکل حیطه مورد نظر را علامت گذاری کنید.
معلول جسمی و حرکتی حرکات ناپخته و کندی حرکتی دست و پا چلفتی بدون مشکل
6- وضعیت ارتباط دانش آموز با دیگران در حیطه های ذیل چگونه است؟
وضعیت ارتباط و سازگاری دانش آموز با سایر دانش آموزان خوب متوسط ضعیف
وضعیت ارتباط و سازگاری دانش آموز با معلم خوب متوسط ضعیف
وضعیت ارتباط و سازگاری دانش آموز با اولیا خوب متوسط ضعیف
وضعیت ارتباط و سازگاری دانش آموز با والدین خوب متوسط ضعیف
7- وضعیت تحصیلی دانش آموز در دروس ذیل چگونه است؟ خوب متوسط ضعیف
خواندن و درک مطالب خوب متوسط ضعیف
دیکته نویسی خوب متوسط ضعیف
درک مفاهیم و مسائل ریاضی خوب متوسط ضعیف
انشاء و دستخط خوب متوسط ضعیف
8- نقاط قوت دانش آموز در زمینه های آموزشی، پرورشی، ورزشی و اجتماعی را ذکر نمایید.
با تشکر
مدیرآموزشگاه